Home
Abril - Maio - Junho - 2014
Ano XV - nº 60

Julho - Agosto - Setembro - 2010 - nº 45

Editorial


A anamnese continua soberana




Quem é que não se lembra de ter escutado de seu professor de Semiologia ou de Clínica Médica a afirmativa de que “apenas com a anamnese e exame físico conseguimos acertar cerca de 80% ou mais dos diagnósticos”?


Provavelmente, caro leitor, você já ouviu isso na época do seu curso de graduação em medicina. Possivelmente acreditou, porque foi dito pelo professor em quem você tinha tanta confiança. Mas, passado certo tempo e trabalhando diariamente com uma medicina tão pródiga em exames e métodos complementares espetaculares, talvez você hoje desconfie de que aquele seu velho professor estivesse mesmo “chutando”, defendendo seu cargo de professor de Semiologia ou até mesmo fosse algum daqueles saudosistas da velha propedêutica médica francesa.


Na verdade, nada disso. A confiança na precisão da anamnese e exame físico bem feitos para se atingir um diagnóstico sempre foi um atributo dos grandes médicos e dos profissionais bem formados. A prática e a experiência contínua no acerto de suas previsões sempre deu a eles a confiança nessas extraordinárias ferramentas, que são, acima de tudo, tecnologias. Esses grandes clínicos sempre tiveram a convicção, de ordem qualitativa, de que a anamnese e o exame físico poderiam conduzi-los com segurança pelos sinuosos caminhos do raciocínio diagnóstico. Sem muitos enganos.


Disse eu que tal convicção era de ordem qualitativa. Pois recentemente um dos meus alunos mais aplicados apresentou me a interessante artigo científico onde o que era meramente qualitativo se concretizou em dados quantitativos, que evidenciam a precisão da anamnese e do exame físico na feitura de diagnósticos.


O artigo científico em questão, intitulado Contributions of the History, Physical Examination and Laboratory Investigation in Making Medical Diagnoses, de autoria de Peterson, Holbrook, Von Hales, Smith e Staker (1) foi publicado já há algum tempo na revista West. J. Med., mas é atualíssimo, merecendo nossos comentários. Convido você a lê-lo na íntegra, pois vale a pena.


Nesse artigo, os autores, na tentativa de quantificar as contribuições relativas da anamnese, do exame físico e dos métodos laboratoriais na feitura do diagnóstico, idealizaram um interessante estudo de caráter prospectivo. Conseguiram, para tal, a adesão de 80 pacientes ambulatoriais que aceitaram participar da pesquisa, todos pacientes novos e com problemas ainda não diagnosticados. Os clínicos que os examinaram foram convidados a registrar os diagnósticos diferenciais e a estimar sua confiança em cada possibilidade diagnóstica após cada uma das seguintes etapas: após somente a feitura da anamnese; após o exame físico, e após os resultados dos exames complementares.


Em 61 pacientes (76%) a anamnese sozinha conduziu ao diagnóstico final. O exame físico levou ao diagnóstico em 10 pacientes (12%). Os exames laboratoriais evidenciaram o diagnóstico em nove pacientes (11%). A confiança dos médicos no diagnóstico correto aumentou de 7,1 (numa escala de 1 a 10) depois da anamnese, para 8,2 (depois do exame físico) e para 9,3 (depois da investigação complementar). Os autores concluíram que os achados permitem afirmar que a grande maioria dos diagnósticos é feita pela anamnese. O exame físico e os achados laboratoriais aperfeiçoam o diagnóstico, excluindo certas possibilidades e aumentando a confiança do médico nas hipóteses que formulou.


O próprio artigo mostra que tais informações de caráter científico não são novas, uma vez que outros autores, em trabalhos também muito interessantes, tais como Plat (2), em 1947, e Hampton (3), em 1975, disseram a mesma coisa. Curiosamente, esses trabalhos tão simples demonstram e confirmam a ideia de que a anamnese seria a ferramenta diagnóstica disponível mais poderosa à disposição do médico.


Com base nessas informações, os autores sugerem que mais tempo deveria ser dedicado por nossos cursos de graduação e inclusive de pós-graduação (especialização e residência médica) no treinamento da feitura da história clínica. Isso é algo que viemos defendendo há muito tempo e que deveria ser feito também na pós-graduação. Por exemplo, dando mais ênfase no treinamento de internos e residentes em exercícios com seus preceptores especificamente no aperfeiçoamento da história clínica e, obviamente, também do exame físico. Isso certamente iria estimular os estudantes a dedicar mais tempo ao diálogo com o paciente. E com certeza contribuiria para uma menor solicitação de exames complementares muitos deles, como já é fartamente sabido, desnecessários. Além de tudo, haveria economia de custos.


Quero lembrar ainda que esse diálogo, travado durante a feitura da anamnese, não visa apenas ao diagnóstico, mas é também terapêutico, porque funciona, muitas vezes, como uma psicoterapia implícita, em que a oportunidade que é dada ao paciente de falar, de se expressar, por si só funciona, frequentemente, como uma modalidade de tratamento, conforme nos ensina a medicina psicossomática.


E por que não estender esse treinamento para médicos já formados, que porventura desejassem se reciclar no manejo dessa ferramenta tão poderosa de que dispomos? Proporcionalmente, conforme alerta o estudo, a habilidade de colher uma boa e eficiente anamnese contribuiria mais para a obtenção do diagnóstico do que a capacidade de interpretar muitos dos exames complementares que existem à nossa disposição.


Se temos inúmeros cursos de exames complementares disponíveis para o médico, em diversas especialidades e em programas de educação continuada, onde a habilidade do médico em interpretá-los é exercitada, por que não termos também programas ou iniciativas para reforçar a habilidade do médico em elaborar uma boa história clínica ou executar um preciso exame físico?


Fica aqui nossa sugestão.


(1) Peterson, MC; Holbrook, JH; von Hales, D; Smith, NL; Staker, LV: “Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses”; West J Med 1992; 156: 163-165.
(2) Plat, R. Two essays on the practice of medicine. Manchester University Medical School Gazette. 1947; 27: 139-145.
(3) Hampton, JR; Harrison, MJG; Mitchell JRA et al: Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to
diagnosis and management of medical outpatients.


PROF. DR. GILBERTO PEREZ CARDOSO
Professor Titular do Departamento
de Clínica Médica da UFF
Doutor em Endocrinologia pela UFRJ
Editor da revista Conduta® Médica


faça o download em PDF


Resumos desta edição

CLIQUE AQUI PARA LER OS RESUMOS DOS ARTIGOS PUBLICADOS NA EDIÇÃO 45


NORMAS PARA PUBLICAÇÃO


Página: [1]
2014 - Copyright - Laura Bergallo Editora Desenvolvido por: Corbata